В Інституті проблем медичної реабілітації та Міжнародній клініці відновного
лікування функціонує єдина медична інформаційна система, яка забезпечує інформаційні
потреби діагностичного, лікувально - реабілітаційного процесів, науково-дослідної
та навчально-методичної роботи.
Основним компонентом зберігання даних пацієнтів в інформаційній системі є електронна
медична картка, в якій накопичується вся інформація: паспортні дані, антропометричні
виміри, дані відеоконтролю та лікарського огляду, щоденник динамічного спостереження
стану пацієнта, виписки та результати обстежень інших клінік, мультимедійні
дані (рентгенограми, фото), та інші важливі дані кожного пацієнта.
При цьому основна медична інформація – дані лікарського огляду та результати
лікування вводяться в електронну картку згідно спеціально розробленої уніфікованої
медичної термінології, яка організована у деревоподібні шаблони огляду. Розробка
термінології була обов’язковою передумовою успішного впровадження електронної
картки пацієнта. Вона необхідна для того, щоб всі спеціалісти, які користуються
записами в електронній історії хвороби мали спільну, зрозумілу для всіх мову.
У своїй роботі ми використали досвід стандартизації медичної інформації, яка
розпочалася в різних країнах ще 40 років тому. За цей час найбільшим успіхом
можна вважати розроблену в США Уніфіковану систему медичної мови UMLS і систематизовану
номенклатуру медичних термінів SNOMED. На жаль на Україні розробка уніфікованої
медичної термінології українською мовою, придатної до застосування в комп’ютерних
інформаційних системах, знаходиться в зародковому стані. Нашими експертами медиками
була розроблена спеціалізована термінологія огляду пацієнтів з органічними ураженнями
НС. Вона організована у ієрархічне дерево, яке нараховує 2126 вузлів, і становить
основу наших шаблонів огляду пацієнтів.
Шаблони огляду задають рекомендовану послідовність проведення лікарського огляду
пацієнта, пропонуючи можливі варіанти відповідей. При цьому не потрібно набирати
вручну текст, а лише вибирати потрібні відповіді з варіантів, запропонованих
програмою. Це дає можливість швидко та ефективно вводити дані, дотримуючись
необхідної послідовності.
Іншою важливою перевагою електронної картки пацієнта у поєднанні зі стандартизованою
термінологією є можливість автоматичного генерування усіх вихідних документів.
В нашій інформаційній системі автоматично готуються виписки з історії хвороби
у вигляді зв'язного, відповідного до проведеного огляду тексту, з вірно розставленими
знаками пунктуації і без зайвих повторень. За бажанням пацієнта виписка може
бути написана різними мовами, причому для кожної мови є своя схема, що враховує
її особливості. В даний момент програма готує виписки чотирма мовами – українською,
російською, англійською та німецькою.
Інформаційна система дає можливість статистично обробляти всю накопичену інформацію.
Важливою запорукою успішного функціонування інформаційної системи є контроль
і моніторинг процесу введення даних. З цією метою нами розроблений ряд інструментів
спрямованих на оперативний аналіз повноти та вчасності введення даних в медична
картку хворого. Для забезпечення необхідного захисту накопиченої інформації
та дотримання принципів конфіденційності, функціонує система авторизації доступу.
Високий рівень захисту інформації, котра знаходиться в комплексі, забезпечується
різними рівнями пріоритету користувачів, веденням протоколу роботи комплексу,
систематичним резервним копіюванням бази даних.
Таким чином, багаторічний досвід застосування електронної медичної картки пацієнта,
як частини єдиної інформаційної системи, вказує на її беззаперечні переваги
перед паперовим документообігом. Її застосування дає можливість суттєво удосконалити
діагностичний та лікувальний процес, підвищити якість ведення медичної документації,
автоматизувати рутинну роботу та відкриває принципові нові можливості оперативного
аналізу усієї інформації.
Electronic medical record is an essential part of the integrated informational
system used with the Intensive Neurophysiological Rehabilitation system. Its
significantly improves the quality of the stored information, lightens the routine
work and opens wide possibilities of the data analysis.